国家医疗保障局于2024年底提出医保“大力赋能商业保险”的新增量政策，标志着中国医疗保障体系改革进入医保与商业保险（下称“商保”）协同发展的新阶段。商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，发挥补充与优化作用，但目前仍面临信息不对称、核保成本高、赔付率较低、骗保难防范等问题。为进一步利用中国医保优势，“国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商保公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策”，为商保公司带来前所未有的发展机遇。
现实需求层面，中国医保基金运行压力增大。国家医保局数据显示，2024年职工医保基金支出比上年增长7.6%。在老龄化、医疗需求释放和创新医药技术应用的多重作用下，医保基金的长期平衡面临严峻挑战。商保的加入，不仅能够拓宽保障资金来源，还可借助其精算技术、风险管理和服务创新，全面提升整体保障体系的运行效率与可持续性。
一站式结算机制突破
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自2024年国家医保局提出“积极探索推进医保数据赋能商业保险公司，实现医保基金与商保同步结算”，并启动结算机制以来，上海、浙江、山东、辽宁等地医保部门已在区域层面推动医保与商保结算从“串联”向“并联”升级。2025年8月15日召开的全国医疗保障工作年中座谈会，同样将“积极推进‘医保+商保’同步清分结算”列为上半年改革新进展。
近日，全国首个“医保+商保清分结算中心”在北京市西城区上线。该中心依托国家医保局数据，在严格遵循个人信息保护及数据安全法律法规的前提下，保障“原始数据不出域，数据可用不可见”，实现基本医保和商保数据互联。在患者授权下，医保结算时产生的医疗费用及就诊数据可直接经结算中心与商保理算规则实时对接，最终实现医保商保的统一结算，免除了患者先垫付、再理赔的繁琐过程。同时，该清分结算中心也采用密态计算及区块链技术，以确保国家医保数据安全。
医保数据赋能商保运营
医保数据作为中国规模最大、连续性最强的医疗健康数据库，其真实性与完整性还为商保在产物开发、核保、理赔等方面提供了底层支持。
产物开发与精算定价。医保数据可帮助商保公司识别疾病发生率、医疗费用分布和诊疗路径特征，推动保险行业从“经验定价”转变为“数据定价”。同时，医保数据也赋能商保挖掘保障缺口，打造基本医保与商保差异化的发展格局，促进多层次医疗保障有序衔接。
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核保与逆选择防控。医保数据为商保公司提供投保人就医信息，进一步筛查投保人是否存在既往症等不满足投保要求的情形，也在一定程度上规避投保人的逆选择风险。
理赔效率提升。传统商保理赔需患者提供病历、费用清单等多项材料，流程冗长。在一站式结算平台中，诊疗数据通过医保系统与商保理算规则实时对接，不仅实现自动理算，还可识别虚假发票、重复报销等欺诈行为。
医保数据属于中国个人信息保护法项下的敏感个人信息，在赋能商保的过程中，数据合规问题成为商保公司面临的核心挑战。首先，在数据获取环节，必须确保数据所有权和使用权等权利来源的合法性；在处理和使用环节，应严格遵循“最小必要”和“目的限制”原则；在技术层面，则需具备强大的数据脱敏与安全防护能力。同时，与第叁方合作时还需防范因责任共担带来的合规和安全风险。为此，商保公司必须将数据保护提升至公司战略层面，通过技术投入与内控管理，实现“合规先行”。
商保与医保目录协同策略
国家医保局和国家卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，于2025年7月1日正式启动增设商保创新药目录，此举被视为对国家医保药品目录动态调整机制的重要补充。
由于基本医保目录调整强调“保基本”和成本效益，许多费用较高的创新药难以被迅速纳入。而商保创新药目录则聚焦于尚未被基本医保目录覆盖的高价值创新药、罕见病用药和先进医疗技术，形成差异化保障，以可负担的方式使具有突破性临床价值的创新医疗成果，惠及更多患者。
除了严峻的数据合规挑战，商保公司在产物开发上，需精准设计条款以明确保障范围，并基于医保支付方式改革进行科学定价。销售过程中，亦必须严格落实销售适当性管理。
医保与商保的融合，是以机制创新为核心的系统性重塑，通过支付协同、数据共享与产物互补，深刻重构了健康资源的配置效率与保障格局。这一路径，不仅为医疗保障体系注入了可持续的市场活力，更为实现公平、高效、高质量的健康中国战略提供了坚实支撑。
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